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Ferramentas de Gestão de riscos em Saúde: O que um gestor precisa saber?

Para começar, precisamos saber que existem duas ferramentas que são as mais utilizadas na gestão de riscos e eventos adversos na saúde, e são elas: HFMEA e Bow-tie, uma para análise de falhas e a outra para a construção de barreiras de segurança, respectivamente.


Essas ferramentas devem ser executadas por equipes de gestão de risco, não especificamente pelo Corpo Diretor dele, e no post de hoje vamos falar da ferramenta: Bow-tie.


Para entender antes de tudo, o bow-tie é uma evolução dos diagramas, de causa-consequência dos anos 70 e dos diagramas de Barreira dos anos 80. Que no início dos anos 1900 o Grupo Royal Dutch/Shell aplicou essa técnica no estudo do desastre PiperAlpha, este que pode ser considerado como um divisor de águas, para a difusão e amadurecimento dessa metodologia (EPRODUCAO.ENG.BR, 2018). Também pode ser utilizada para produção

de barreiras em processos de gestão geral.


A ESTRUTURA DO BOW-TIE:



Vamos seguir o exemplo da imagem.


Na estrutura do Bow-tie, no meio temos o evento indesejado. Que nesse exemplo é o alto número de acidentes de trabalho.

Então temos do lado esquerdo temos as ações e barreiras que eu posso construir para que o evento adverso não aconteça (apesar de ele já ter acontecido).

Já temos a informação do alto número de acidentes de trabalho, então é necessário analisar quais as possíveis causas que levaram isso acontecer? E quais as possíveis barreiras que eu posso criar para prevenir isso? Além também das ações mitigadoras que se pode fazer para que esse evento não volte a acontecer.


E mesmo que esse evento aconteça novamente, quais serão barreiras que vão ser colocadas, para que se esse evento não aconteça de novo e as possíveis ações mitigadoras.


De forma mais fácil para aplicar a ferramenta de Gestão de Risco de uma vez, é utilizar um exemplo já aconteceu para poder analisar o Bow-tie completo.


Na imagem vemos: o meio da estrutura temos número de acidente de trabalho. E seguindo, vemos: Quais são as possíveis causas? Que no caso, foram as condições estruturais deficentes do hospital.


A partir dessas condições, quais as possíveis barreiras que se poderiam pensar?

Nesse caso são, a manutenção preventiva e programação de manutenção corretiva de riscos.


Pensando um pouco mais adiante, o que se pode fazer para melhorar ainda mais as condições para que o evento indesejado não aconteça, nesse caso, é a reavaliação da capacidade instalada do hospital. Fazer de abrangência maior a priorização de investimentos em adequações estruturais. E também, o monitoramento do grupo do trabalho de maior risco.


E porque sugerir essas ações de maior grandeza enquanto gestão da qualidade?

Porque vai ser mostrado as possíveis consequências, se não for feito a reavaliação e a priorização dos investimentos, pode acontecer a continuidade do aumento do número de acidentes de trabalho. Se o monitoramento de grupos de trabalho de maior risco não for feito, pode acontecer a incapacidade do trabalhador.


Então, dessa forma temos um Bow-tie completo que pode servir como solução para resolver um problema vivido na instituição em que você trabalha, por exemplo. Fazer um ofício ou memorando, para apresentar possíveis causas e também possíveis consequências. Para trazer as soluções necessárias para problemas recorrentes.


Importante lembrar!

BARREIRAS: vão ser as ações que reduzem as chances do evento acontecer. É uma forma de prevenção.

MITIGAÇÃO: vão ser ações que atenuem a severidade dos impactos, derivados dos eventos.


Na estrutura Bow-tie, temos a análise completa dentro do que um Gestor da Qualidade consegue fazer e também dentro do que consegue sugerir em um âmbito muito maior, seja para um diretor ou comitê. Mostrando as possíveis consequências caso não seja feito a reavalição dos eventos adversos e mostrando as formas como se pode melhorar.


Autora: Profa. Syonara Rodrigues.


E aí, gostou do assunto? Então vem se aprofundar mais na Pós Gestão de Qualidade e Acreditação em Saúde do Cequale e se torne um Gestor de excelência.

Aproveita para seguir o instagram do Cequale para não perder nada. Nos vemos no próximo post. ;)

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